Avaliação de distúrbios hemorrágicos
A investigação de um paciente com suspeita de distúrbio hemorrágico pode ser um grande desafio, pois muitas vezes a história pessoal e familiar de sangramento é subjetiva. Além disso, exames laboratoriais, como o coagulograma, podem estar dentro da normalidade, o que não exclui o diagnóstico de coagulopatias.
Para o diagnóstico, é necessário, primeiramente, um cauteloso histórico do sangramento, além da avaliação do uso de medicamentos como anticoagulantes e antiplaquetários. Comorbidades como insuficiência hepática, renal, câncer e abuso de álcool podem estar relacionadas à coagulopatia adquirida.
Enquanto sangramentos como melena e hematúria sugerem anormalidades anatômicas, as manifestações clínicas referentes à coagulopatia primária estão geralmente relacionadas a sangramento mucocutâneo, como petéquias, equimoses superficiais, epistaxe, sangramentos em cavidade oral. Hemartroses e hematomas musculares são mais característicos das hemofilias.
Após a avaliação clínica, esta será complementada inicialmente pela pesquisa do tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), contagem plaquetária, valor do fibrinogênio e esfregaço de sangue periférico. Adiciona-se a elas alguns testes específicos de acordo com a situação, como avaliação da função plaquetária (tempo de sangramento), avaliação das disfunções e/ou deficiência do fibrinogênio, com o tempo de trombina, pesquisa do fator de von Willebrand (vW) e avaliação do fator VIII.
Observaremos o prolongamento concomitante do TTPA e TP nas anormalidades do fibrinogênio e nos distúrbios por consumo da coagulação, como na sepse, na coagulação intravascular disseminada (CIVD) e na falência hepática. O prolongamento apenas do TP, sugere uma anormalidade da via extrínseca e, consequentemente, na deficiência do fator VII, além da via comum, com os fatores V, X, protrombina e fibrinogênio. O uso da varfarina é a causa mais comum na prática clínica. O prolongamento exclusivo do TTPA é característico de desordens da via intrínseca, principalmente deficiência do fator VIII (hemofilia A e na doença de von Willebrand) ou deficiência do fator IX (hemofilia B), porém a causa mais comum na prática diária é o uso de heparina.
Em relação ao tratamento, o suporte transfusional com plaquetas, plasma fresco congelado ou crioprecipitado podem ser indicados, a depender da situação. Alguns produtos hemostáticos como o complexo protrombínico ou fator VII ativado são utilizados em situações especificas como na reversão da anticoagulação por varfarina e para tratamento de pacientes com hemofilia e presença de inibidor.
Importante lembrar que os testes de coagulação são sensíveis às condições de coleta, sendo a fase pré-analítica essencial para a confiabilidade dos resultados, como por exemplo garroteamento do membro, tempo de espera da amostra na bancada antes de ser analisada, centrifugação da amostra, coleta traumática ou lipêmica, portanto, após um teste inicial anormal, devemos repeti-lo idealmente em laboratório especializado em coagulação. Pacientes com histórico pessoal e/ou familiar de sangramento, porém com exame normal ou coagulograma persistentemente alterado, devem sempre ser encaminhados à avaliação do hematologista.
Dra. Júlia Leite é médica do SHH – Serviço de Hematologia
Artigo publicado no Jornal do Médico da APM São José dos Campos
