Novos anticoagulantes orais: ainda há espaço para prescrição de varfarina?
De uma forma geral, quando bem indicada, a terapêutica antitrombótica pode ser muito eficaz na prevenção de eventos adversos. Essa eficácia foi documentada em diversas situações, em sua maioria, para pacientes portadores de fibrilação atrial e de tromboembolismo venoso. Existe vasta literatura consolidando a utilização de anticoagulantes tradicionais (varfarina, heparina) nesse contexto.
Com o advento dos NAO (novos anticoagulantes orais) - os inibidores diretos da trombina (ex. dabigatran) e do fator Xa (ex. rivaroxaban, apixaban, edoxaban e betrixaban) - parte dessas situações clínicas passou a ter a opção de utilização desses novos fármacos, principalmente a fibrilação atrial não-valvar e o tratamento do tromboembolismo venoso, bem como suas profilaxias. Características que falam a favor de sua utilização mais amplas são: rápido início de ação, menor interação medicamentosa e alimentar, não necessidade de monitorização contínua, perfil de segurança, características essas também comprovadas em estudos clínicos de grande porte e de boa qualidade metodológica.
No entanto, tem sido observado o uso indiscrimidado dos NAO em situações clínicas para as quais não houve investigação científica suficientemente sólida; em outras palavras, nem todos os pacientes com indicação de antioagulação têm indicação de usar NAO.
Exemplos de situações clínicas em que ainda devem ser indicados os anticoagulantes tradicionais são pacientes gestantes e com fibrilação atrial valvar.
Em geral, no ambiente hospitalar, as heparinas são preferíveis devido à eficácia semelhante aos novos anticoagulantes, disponibilidade de antídotos e custo mais baixo. A heparina de baixo peso molecular é o anticoagulante de escolha durante a gestação quando há necessidade de anticoagulação. Na insuficiência renal, a varfarina e ou heparina sódica podem ser preferíveis, uma vez que os NAO são excretados via renal em graus variáveis. Na síndrome anticorpo antifosfolípide (SAAF) a heparina seguida de varfarina é a terapêutica de escolha, uma vez que não há estudos com os novos anticoagulantes neste contexto. Também os pacientes com doenças gastrointestinais, especialmente aqueles com história de sangramento, podem preferir evitar os NAO devido à falta de um antídoto no contexto de um risco aumentado de sangramento.
Dito isso, as situações clínicas em que deve ser cogitada a utilização de NAO no lugar da anticoagulação tradicional, atualmente, são: anticoagulação na fibrilação atrial não-valvar, com alto risco de fenômenos tromboembólicos e baixo risco para sangramentos, e profilaxia/tratamento de tromboembolismo venoso.
Dra. Leila Pessoa de Melo é hematologista e Diretora clínica do Hemacore - Centro de Hematologia
